Terapia hormonal nas disfunções do assoalho pélvico. Por que? Quando?

Marair Gracio Ferreira Sartori

Professora Associada Livre-Docente do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo

        Vários sintomas urogenitais podem surgir ou se agravar na pós-menopausa. A terapia hormonal poderia atuar nos distúrbios de assoalho pélvico, como incontinência urinária de esforço, bexiga hiperativa, prolapso genital e infecções do trato urinário^{1 2}.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (IUE)

        Os principais fatores de continência são: mucosa da uretra, vascularização, musculatura e tecido conjuntivo periuretrais. Todos são fortemente influenciados pelos estrogênios ^{3 4 5}

        Algumas pesquisas mostram piora da IUE com a terapia hormonal (TH). No entanto, é importante salientar que tais estudos foram desenhados para avaliar os efeitos da TH na prevenção de outras afecções, sendo os sintomas urinários estudados em subanálises, que nem sempre refletem a realidade⁶. Há evidências que os estrogênios aumentem a pressão uretral, com melhora da IUE ⁷, porém, esses achados não foram confirmados⁸. A estrogenioterapia tópica atua favoravelmente na melhora da IUE⁸.

        Como existem evidências da ação estrogênica nos diversos fatores de manutenção da continência urinária, é natural supor que a estrogenioterapia seja uma opção terapêutica da IUE na pós-menopausa, podendo ser aplicada como coadjuvante dos tratamentos tradicionais.

BEXIGA HIPERATIVA (BH)

        Os estrogênios poderiam aliviar os sintomas da BH por aumento do limiar sensorial da bexiga e de receptores alfa-adrenérgicos, relaxamento vesical ou por melhorarem o trofismo e colágeno ao redor da bexiga e uretra⁹.

        Há evidências que estrogênios diminuam urgência, frequência miccional, disúria e urgeincontinência, além de aumentar as capacidades vesicais. O estrogênio pode ser usado isoladamente  ou associado com anticolinérgicos e a via vaginal tem efeitos benéficos mais pronunciados¹⁰.

PROLAPSO GENITAL

        Os estrogênios atuariam na espessura, umidade e elasticidade da parede vaginal, melhorariam força e elasticidade de ligamentos e músculos do assoalho pélvico¹¹. 

        A TH poderia melhorar os resultados das cirurgias, da fisioterapia, aliviar os sintomas irritativos decorrentes da atrofia genital e da exposição da parede vaginal e diminuir complicações relacionadas aos pessários¹¹

      Apesar dos possíveis efeitos benéficos, há poucos estudos randomizados e controlados para avaliar especificamente a ação estrogênica na prevenção ou tratamento do prolapso genital.

INFECÇÃO URINÁRIA (ITU)

        Há aumento incidência de ITU em decorrência do hipoestrogenismo, e da diminuição da imunidade celular e humoral. Outros fatores contribuem para que ocorram mais infecções nessa fase, como micções pouco frequentes ou esvaziamento incompleto da bexiga.

        Os estrogênios atuam na flora vaginal, aumentando o número de lactobacilos, consequentemente diminuindo o pH vaginal. Há menor colonização vaginal por enterobactérias e assim menos episódios de ITU.

        A terapia estrogênica na pós menopausa leva à diminuição da incidência de infecção urinária bem como previne recidivas. A via de administração usualmente empregada é a vaginal, que apresenta melhores resultados¹².

CONCLUSÕES

        O ginecologista deve avaliar cuidadosamente sua paciente na pós-menopausa, identificando os possíveis benefícios da terapia hormonal considerando os potenciais riscos. A prescrição da terapia hormonal deve sempre seguir os parâmetros de indicação e contraindicação, pelo tempo total em que os benefícios do uso superem os riscos. Assim, poderá indiscutivelmente melhorar a qualidade de vida da mulher na pós-menopausa, com toda a segurança que o conhecimento científico nos propicia.

REFERÊNCIAS

1. Sartori MG, Feldner PC, Jarmy-Di Bella ZI, et al. Sexual steroids in urogynecology. Climacteric. 2011 Feb;14(1):5-14.

2. Organization WH. The European health report 2012: Charting the way to well-being. 2013. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/197113/EHR2012-Eng.pdf.Nappi.

3. Endo RM, Girao MJBC, Sartori MGF, et al. Effects of estrogen–progestogen hormonal replacement therapy on periurethral and bladder vessels. Int Urogynecol J 2000;11:120–3

4. Jarmy-Di Bella Z, Girao MJ, Di Bella V, et al. Hormonal influence on periurethral vessels in postmenopausal incontinent women using Doppler velocimetry analysis. Maturitas 2007;56:297–302

5. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1990;153:7-31.

6. Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, et al. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. Obstet Gynaecol 2001; 97: 116–120.

7. Sartori MG, Baracat EC, Girão MJ, et al Menopausal genuine stress urinary incontinence treated with conjugated estrogens plus progestogens. Int J Gynaecol Obstet. 1995 May;49(2):165-9.

8. Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, et al Oestrogen therapy for urinary incontinence in postmenopausal women (Review) cocrane

9. Matsubara S, Okada H, Shirakawa T, et al. Estrogen levels influence beta-3-adrenoceptor–mediated relaxation of the female rat detrusor muscle. Urology 2002;59:621–625.

10. Cardozo L, Lose G, McClish D, Versi E. A systematic review of the effects of estrogens for symptoms suggestive of overactive bladder. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Oct;83(10):892-7.

11. Ismail SI, Bain C, Hagen S. Oestrogens for treatment or prevention of pelvic organ prolapse in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2010 Sep 8;(9):CD007063.

12. Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD005131