DOI: 10.1590/S0100-72031998000300003 - volume 20 - Abril 1998
Vitorello, Dorival Antônio; Parente, Luiz Miguel Mitri; Ramos, Rodolfo João; Gonçalves, Luís Flávio de Andrade; Baumgarten, Cláudia Diniz; Saab Neto, Jorge Abi
Objective: to report 54 intrauterine intravascular transfusions (IITs), describing procedure related complications and associated perinatal morbidity and mortality. Methods: fetuses undergoing IITs at Clínica Materno-Fetal and Maternidade Carmela Dutra, Florianópolis, SC, between January 1992 and August 1997 were included in the study. Patients demographics, procedure and newborn related data were tabulated for analysis and presented in descriptive form, using percentage, mean, standard deviation, median, range and relative risk (RR) with 95% confidence interval as appropriate. Results: fifty IITs and four exchange transfusions were performed in twenty-one fetuses. There were four deaths (20%), three of which occurred (75%) in hydropic fetuses. Mean gestational age at the time of the first IIT was 29.1 weeks, the mean hemoglobin concentration was 7.1 mg/dl and the mean rise in hemoglobin level per procedure was 5.69 mg/dl. Procedure related mortality rate was 7.4%. Mean gestational age at birth was 33.9 weeks and mean birth weight was 2,437 grams. Sixty-five percent of the newborns received complementary exchange transfusions. Conclusion: the procedure related mortality rate was 7.4%, similar to the mortality rate reported in the world literature. The perinatal mortality rate (20%) was higher than that reported in other countries but lower than the perinatal mortality rate reported in a study conducted in Brazil, with a similar prevalence of hydropic fetuses.
Trabalhos Originais
Transfusão Intra-uterina em Fetos Afetados pela Doença Hemolítica Perinatal Grave: Um Estudo Descritivo
Intrauterine Transfusion in Fetuses Affected by Severe Perinatal Hemolytic Disease: A Descriptive Study
Dorival Antônio Vitorello1,2, Luiz Miguel Mitri Parente1,2, Rodolfo João Ramos3, Luís Flávio de Andrade Gonçalves1,2,4 ,Cláudia Diniz Baumgarten4, Jorge Abi Saab Neto2,4
RESUMO
Objetivo: analisar 54 transfusões intravasculares intra-uterinas (TIVs), ressaltando complicações do procedimento e morbimortalidade perinatal.
Material e Métodos: fetos submetidos a TIVs na Clínica Materno-Fetal e Maternidade Carmela Dutra (Florianópolis, SC), entre janeiro de 1992 e agosto de 1997, foram incluídos no estudo. As características das gestantes, dados relativos ao procedimento e ao recém-nascido foram tabulados para análise e apresentados de forma descritiva, utilizando-se percentagem, média, desvio padrão, mediana, variação e risco relativo (RR) com intervalo de confiança de 95% (IC) conforme apropriado.
Resultados: foram realizadas 50 TIVs e quatro ex-sangüíneo transfusões em 21 fetos. Houve quatro óbitos (20%), três dos quais (75%) ocorridos em fetos hidrópicos. A idade gestacional média quando da primeira transfusão foi de 29,1 semanas. A concentração média de hemoglobina foi de 5,69 mg/dl. A taxa de mortalidade decorrente do procedimento foi de 7,4%. A idade gestacional média ao nascimento foi 33,9 semanas e o peso médio foi 2.437 gramas. Sessenta e cinco por cento dos recém-nascidos receberam ex-sangüíneo transfusão complementar.
Conclusão: a taxa de mortalidade por procedimento (7,4%) foi semelhante à relatada na literatura mundial. A taxa de mortalidade perinatal (20%) foi mais elevada do que a relatada na literatura estrangeira, mas inferior à relatada em estudo conduzido no Brasil, no qual a prevalência de fetos hidrópicos foi semelhante.
PALAVRAS-CHAVE: Transfusão intra-uterina. Doença hemolítica perinatal. Cordocentese. Isoimunização.
Introdução
A doença hemolítica perinatal (DHPN), também conhecida como eritroblastose fetal caracteriza-se por destruição das hemácias do feto ou recém-nascido (RN) por anticorpos maternos que atravessam a placenta, levando à anemia fetal1. É causada por incompatibilidade entre os grupos sangüíneos da mãe e do feto, sendo, na maioria das vezes, responsabilizados os antígenos eritrocitários dos grupos Rh e ABO e, mais raramente, outros antígenos eritrocitários, mais (2% dos casos) comumente os c, E e Kell7.
Nas formas graves, a hemólise acentuada leva à congestão hepática, hipoalbuminemia e hidropisia fetal associadas à insuficiência cardíaca. Nessas situações, o risco de óbito perinatal torna-se elevado e a conduta obstétrica, nos casos de maturidade pulmonar comprovada, é a interrupção da gravidez para tratamento imediato no período neonatal.
Até 1963, fetos imaturos que desenvolvessem hidropisia em virtude da isoimunização Rh estavam praticamente condenados ao óbito intra-uterino. Liley, ao introduzir um método indireto de rastreamento do grau de anemia fetal por meio da espectrofotometria do líquido amniótico inaugurou uma nova era na propedêutica da DHPN, logo seguida pela possibilidade de terapêutica intra-uterina mediante transfusão intraperitoneal guiada por fluoroscopia17. Daffos et al.8 em 1983, descreveram a coleta de sangue do cordão umbilical por agulha fina guiada por ultra-som em 66 fetos de gestantes acometidas por toxoplasmose. Esse procedimento (cordocentese), passou a permitir a avaliação direta do grau de anemia fetal no sangue do cordão umbilical, além de ter-se tornado a via preferencial para a terapêutica nos casos graves de DHPN2.
Em Santa Catarina, a primeira transfusão intra-uterina intravascular para correção da anemia fetal na DHPN grave foi realizada em 199211. O objetivo do presente estudo é o de analisar os 54 casos de transfusão intra-uterina para tratamento da DHPN grave, realizados entre janeiro de 1992 e outubro de 1997, pela mesma equipe, na Clínica Materno-Fetal e Maternidade Carmela Dutra, Florianópolis, SC, ressaltando as dificuldades técnicas, complicações e morbimortalidade perinatal associadas ao procedimento.
Material e Métodos
Entre janeiro de 1992 e agosto de 1997, 21 gestantes foram submetidas à transfusão intra-uterina para tratamento da DHPN na Clínica Materno-Fetal e na Maternidade Carmela Dutra, Florianópolis, Santa Catarina. Dados relativos aos procedimentos foram obtidos por meio de consulta à base de dados da Clínica Materno-Fetal (ACCESS 97, Microsoft Corporation, Seattle, WA, USA), da revisão de fichas clínicas do Serviço de Imuno-Hematologia do Hemocentro de Santa Catarina (HEMOSC, Florianópolis, SC) e revisão de prontuários médicos na Maternidade Carmela Dutra. Dados relativos ao parto e estado de saúde do recém-nascido foram obtidos mediante revisão de prontuários médicos da Maternidade Carmela Dutra (18 casos), Maternidade do Hospital Universitário, Florianópolis, SC (um caso), e por meio de contato telefônico com a mãe (um caso, nascido no Hospital Homero de Miranda Gomes, São José, SC). Em um caso, não se conseguiu contactar a gestante para obtenção de dados referentes ao recém-nascido.
As seguintes variáveis foram coletadas: raça, idade, paridade, grupo sangüíneo e fator Rh maternos, primeiro resultado do teste de Coombs indireto, dados da história mórbida pregressa, incluindo número de natimortos e neomortos, isoimunização fetal prévia, transfusão sangüínea e uso de imunoglobulina anti-D após parto, aborto ou transfusões; hematócrito e hemoglobina fetais pré e pós-transfusionais, sinais de hidropisia fetal no momento da transfusão, tipo de procedimento realizado, número de tentativas de punção necessárias para conclusão do procedimento, local de punção, volume de concentrado de hemácias transfundido, uso de brometo de pancurônio para imobilização do feto, dificuldades técnicas e complicações durante o procedimento, óbito perinatal, peso, Apgar de 1º e 5º minutos, necessidade de ex-sangüíneo transfusão no período neonatal e duração da internação.
A cordocentese foi realizada para avaliação do grau de anemia fetal em gestantes com história de DHPN prévia, títulos de Coombs indireto > 1/16, ou sinais de comprometimento fetal à ultra-sonografia (espessamento da placenta, polidrâmnio, presença de derrames intracavitários e hidropisia). A transfusão intravascular foi indicada quando a hemoglobina fetal encontrava-se em níveis inferiores a 10 mg/dl ou nos casos com sinais de hidropisia fetal, independente dos níveis de hemoglobina.
A técnica utilizada para cordocentese foi adaptada a partir da descrição feita por Nicolaides et al19. Após preparação do abdome materno com solução de cloroexidina a 20% (Clorohexâ, Johnson Divisão Hospitalar, Rio de Janeiro), a área do procedimento foi isolada por campos cirúrgicos estéreis. Três equipamentos comercialmente disponíveis foram utilizados: Acuson 128 XP/4, equipado com transdutor convexo multifreqüencial de 5 e 3,5 MHz (Acuson Corporation, Mountain View, CA, EUA); Hitachi EUB 315, equipado com transdutor convexo de 3,5 MHz (Hitachi Corporation, Japão); ou Siemens Sonoline 270 com transdutor setorial de 3,5 MHz (Siemens, Alemanha). Os transdutores foram recobertos por luva descartável, e esterilizada externamente com solução de cloroexidina. Em todos os casos, procurava-se inicialmente localizar a inserção do cordão na placenta e, quando isso não era possível, uma alça de cordão livre era identificada. Uma vez escolhido o melhor local para punção, uma agulha calibre 22G, com comprimento variando de 10 a 15 cm (a depender da distância entre a pele do abdome materno e o ponto escolhido para punção), foi avançada até o cordão umbilical e introduzida preferencialmente na veia umbilical, evitando-se a punção transplacentária sempre que possível. Uma amostra de 1 ml de sangue fetal foi colhida para determinar a concentração inicial de hemoglobina, após o que iniciou-se a transfusão de concentrado de hemácias do tipo O Rh(-), com hematócrito entre 70 e 80%. Nos fetos que apresentavam movimentação ativa, procurou-se realizar a curarização do feto com brometo de pancurônio na dose de 0,1 mg/kg do peso estimado pela ultra-sonografia, ministrado na veia umbilical. O volume total a ser transfundido foi previamente calculado, utilizando-se, como base de cálculo, 30 a 50 ml/kg de peso estimado7. O objetivo do procedimento foi elevar os níveis de hemoglobina fetal para aproximadamente 15 mg/dl. Os batimentos cardíacos fetais (BCF) foram monitorizados à procura de sinais de bradicardia, a cada 10 ml de sangue transfundido. Ao final do procedimento, uma nova amostra de sangue fetal foi obtida para determinação da concentração final de hemoglobina. O intervalo entre as transfusões foi determinado empiricamente a partir da taxa de hemoglobina ao final da transfusão e a expectativa de queda diária de 0,4 mg/dl6.
No primeiro caso realizado11, optamos pela ex-sangüíneo transfusão por entendermos, na ocasião, tratar-se de procedimento mais seguro para o feto. Essa técnica foi também utilizada em dois outros casos subseqüentes, na presença de hidropisia fetal. A técnica de punção utilizada foi a mesma descrita anteriormente. Em todos os outros casos optamos pela transfusão simples, dado o menor tempo necessário para completar o procedimento, com risco teoricamente menor de acidentes relacionados à punção.
Após o procedimento, as gestantes permaneceram em observação por um período mínimo de quatro horas para controle da vitalidade fetal. O parto foi realizado uma vez comprovada a maturidade pulmonar fetal.
Os dados foram apresentados de forma descritiva, utilizando-se percentagem, média e desvio-padrão, e mediana e variação, conforme apropriado. O cálculo de risco relativo (RR) com intervalo de confiança de 95% (IC) foi efetuado para comparação entre a mortalidade perinatal dos fetos hidrópicos em relação àqueles que não apresentavam essa complicação.
Resultados
Foram realizadas 50 transfusões intra-uterinas e quatro ex-sangüíneo transfusões em 21 fetos. Vinte das pacientes eram brancas e uma negra. As demais características demográficas encontram-se descritas na Tabela 1. Uma mesma gestante submeteu-se a sete transfusões intra-uterinas em duas gestações distintas, separadas por um espaço de dois anos (casos 15 e 18, Tabela 2). Onze das 21 pacientes (52%) tiveram gestações anteriores complicadas pela DHPN, sendo que em oito casos (38%) haviam tido uma ou mais perdas relacionadas à doença. A Figura 1 mostra a distribuição do número de procedimentos realizados por ano.
A Tabela 2 mostra o grupo sangüíneo da gestante, título de Coombs indireto, idade gestacional, concentração de hemoglobina inicial no sangue fetal no primeiro procedimento, número de transfusões realizadas em cada caso e a sobrevida no período perinatal. Oito fetos apresentavam sinais de hidropisia (derrame pericárdico, derrame pleural, ascite, edema de partes moles) no momento da primeira transfusão. Houve quatro óbitos na casuística (20%) (Tabela 2), todos ocorridos entre 2 e 24 horas após o procedimento. Três dos oito fetos hidrópicos foram a óbito após o procedimento ao passo que entre os 12 fetos não-hidrópicos com seguimento completo houve apenas um óbito (37.5% vs. 8,3%; RR=4,52; IC=0,86-23,42). A idade gestacional média na primeira transfusão foi de 29,1 ± 3,0 semanas e a concentração média de hemoglobina fetal na primeira transfusão foi 7,1 ± 1,9 mg/dl. Todas as 20 gestações, cujos dados referentes ao parto e recém-nascido puderam ser obtidos para estudo, foram resolvidas por cesariana.
A mediana do número de transfusões por feto foi de 3 (1 a 5). A taxa de hemoglobina média pré-transfusional foi de 7,95 ± 2,20 mg/dl e a pós-transfusional foi de 13,68 ± 2,56 mg/dl. O incremento médio na taxa de hemoglobina por transfusão foi de 5,69 ± 2,02 mg/dl. O volume médio de concentrado de hemácias transfundido foi 62,3 ± 26,6 ml. A taxa de mortalidade por procedimento foi 7,4% (4 óbitos perinatais em 54 transfusões). A Tabela 3 compara a taxa de mortalidade referente ao procedimento no presente estudo com a mortalidade obtida em estudos prévios.
Houve nove casos de bradicardia prolongada (> 10 minutos) em 54 procedimentos (16,7%). Desses, seis retornaram à freqüência cardíaca (FC) normal espontaneamente, um feto recuperou a FC após a administração de atropina e, em um caso, a gestante foi encaminhada para cesariana de emergência, dando à luz a um recém-nascido de 34 semanas, com peso de 2.200 gramas, Apgar de 1 e 6 no 1º e 5º minutos, respectivamente, permanecendo sob cuidados intensivos por 10 dias até alta hospitalar. Somente um dos casos com bradicardia evoluiu para óbito intra-uterino. Os outros três óbitos desta casuística ocorreram em fetos que não apresentaram complicações durante as transfusões, sendo que, entre esses, dois apresentavam sinais de hidropisia.
A idade gestacional média ao nascimento foi de 33,9 ± 2,3 semanas, sendo que o intervalo médio entre a primeira transfusão e o parto foi de 4,4 ± 3,0 semanas. O peso médio ao nascimento, excluindo-se os natimortos, foi de 2.437 ± 448 gramas. A mediana do índice de Apgar no 1º e 5º minutos para os recém-nascidos vivos foi, respectivamente, 5 (1 9) e 8 (3 9). O tempo médio de internação dos recém-nascidos em berçário de alto risco foi de 11,3 ± 7,2 dias, sendo que 13 (65%) necessitaram receber uma ou mais ex-sangüíneo transfusões no período neonatal.
Discussão
Desde o desenvolvimento da imunoglobulina anti-Rh, em 1968, a obstetrícia passou a contar com um método eficaz para a prevenção da isoimunização pelo fator Rh. Para que esse recurso seja utilizado de forma eficiente, é essencial que o grupo sangüíneo e fator Rh da gestante e do cônjuge sejam identificados durante a primeira visita ao serviço pré-natal. Rotineiramente, uma dose de 300 mg deve ser administrada até 72 horas após o parto de um recém-nascido Rh positivo cuja mãe seja Rh negativo, desde que o teste de Coombs indireto prove que ela já não esteja isoimunizada. Outras indicações, não menos importantes, para a administração da imunoglobulina anti-Rh incluem aborto e procedimentos diagnósticos invasivos (biópsia de vilo corial, aminocentese e cordocentese). No caso de aborto durante o primeiro trimestre uma dose de 50 mg, como profilaxia, é suficiente. Após o primeiro trimestre, deve-se utilizar uma dose de 300 mg. Com essa prática, é possível reduzir a prevalência de isoimunização por fator Rh em até 85 ou 90%7. Alguns autores, recomendam, além disso, a administração de uma dose de 300 mg de imunoglobulina anti-Rh a toda gestante de risco, não-imunizada, na 28ª semana de gestação7.Infelizmente, por problemas de natureza econômica (muitos hospitais não fornecem a imunoglobulina gratuitamente a suas gestantes) e também social (milhares de abortamentos são praticados ilegalmente no Brasil por ano, sem supervisão médica adequada e, portanto, sem a aplicação da imunoglobulina, quando necessário), milhares de gestantes não se beneficiam da prevenção e novos casos continuam a surgir a cada ano no Brasil.
Uma vez que a doença não tenha sido, por qualquer motivo, prevenida, resta a obrigação de identificar as pacientes de risco e determinar precocemente a severidadade da doença. Gestantes isoimunizadas com título de Coombs indireto maior que 1/16 devem ser avaliadas, no mínimo, por meio de espectrofotometria do líquido amniótico, sendo que o ideal é a determinação direta do tipo sangüíneo e Rh do feto, assim como dos seus níveis de hematócrito, hemoglobina e Coombs direto através da cordocentese. Alguns autores, ainda, indicam a propedêutica invasiva já com títulos de Coombs indireto de 1/81,26. Outras indicações para propedêutica invasiva são: história de natimorto ou neomorto afetado, hidropisia, transfusão intra-uterina prévia, ex-sangüíneo transfusão no berçário, aumentos nos níveis de Coombs indireto no soro materno e elevação dos níveis séricos de alfa-fetoproteína, e alterações ultra-sonográficas como a placentomegalia (espessura > 4 cm), aumentos súbitos na circunferência abdominal fetal, polidrâmnio e hidropisia1.
A propedêutica invasiva não teria sentido caso não dispuséssemos de uma forma de terapêutica segura e eficaz para os fetos imaturos. Os dados do presente estudo e da literatura discutida a seguir confirmam que a transfusão intra-uterina por cordocentese preenche esses requisitos. Neste estudo descrevemos 54 transfusões intra-uterinas, com uma taxa de mortalidade relacionada ao procedimento de 7,4%. Kondo et al.14, em nosso meio, num estudo de 65 transfusões intra-uterinas, das quais 58 tinham seguimento completo, relataram uma taxa de perda relacionada ao procedimento de 12,1%. Essas cifras contrastam com as relatadas por autores de outros países, que variam de 1,3 a 2,5%14,22,23,24,25,27,31.Cumpre ressaltar, que tanto na nossa casuística, quanto na série apresentada por Kondo et al.14, houve um número expressivo de fetos comprometidos por hidropisia (38 e 40%, respectivamente) e, portanto, com um risco teoricamente mais elevado de complicações. Na Tabela 2, observamos ainda, que 18 das 21 pacientes submetidas à transfusão intra-uterina tinham títulos de Coombs indireto igual ou superior 1:32. De modo semelhante, todas as pacientes transfundidas pelo grupo de Kondo et al.14 tinham títulos de anticorpos ³ 1:32. Isso sugere que, no nosso meio, as pacientes de alto risco estão sendo identificadas mais tardiamente ou que a investigação invasiva e, conseqüentemente, a possibilidade de terapêutica precoce, estão sendo proteladas.
Schumacher e Moise29 fizeram uma revisão da literatura sobre transfusão fetal na DHPE, publicada até agosto 1995. Até aquela data, tinham sido relatadas transfusões intra-uterinas em 411 fetos provenientes de 19 instituições3,4,5,9,10,12-16,18,20 -25,27,28,30,31.Oitenta e quatro por cento desses fetos tiveram resultado perinatal favorável. Noventa e quatro por cento dos não-hidrópicos e 74% dos hidrópicos sobreviveram. Nossa taxa de sobrevida global foi mais baixa (80%) quando comparada à revisão citada29, principalmente às custas de uma maior mortalidade nos fetos hidrópicos (35,8%). Nossa taxa de sobrevida nos fetos não-hidrópicos é semelhante (92,6%). Kondo et al.14 obtiveram uma taxa de sobrevida global de 63,6%, com mortalidade de 75% nos fetos hidrópicos e sobrevivência de 85,7% nos fetos não-hidrópicos. Schumacher e Moise29, ainda, chegaram à conclusão de que o risco de mortalidade perinatal em fetos hidrópicos submetidos à transfusão intra-uterina foi 5 vezes maior do que nos não hidrópicos. Os resultados do presente estudo, apontam um risco relativo semelhante (RR=4,52; IC 95%=0,86-23,42) que se mostrou significante a nível estatístico, provavelmente em razão do número de casos analisados.
A técnica da transfusão intra-uterina por cordocentese é, hoje, considerada bem estabelecida e padronizada mundialmente. Dificilmente surgirão melhorias na técnica do procedimento a ponto de causar um impacto na sobrevida dos fetos que apresentam indicação para o procedimento (Tabela 3). No Brasil, existe, na nossa opinião, um amplo caminho a ser percorrido em termos de prevenção da doença, através da maior disponibilização da imunoglobulina, educação continuada dos profissionais que prestam assistência à gestante e uma maior conscientização do público e autoridades constituídas quanto ao problema do aborto clandestino e à impossibilidade de prevenir a doença nesses casos.
Este trabalho corrobora os resultados publicados na literatura, no sentido de confirmar que a transfusão intra-uterina é um procedimento seguro também no nosso meio e com o potencial de salvar a vida de muitos fetos que, de outro modo, estariam condenados. Dada a baixa incidência da doença, recomenda-se a regionalização dessa forma de terapia em centros onde um mínimo de dez transfusões por ano sejam realizadas. A concentração de pacientes com DHPN severa nesses centros poderia ainda contribuir para o desenvolvimento da educação médica continuada da pesquisa29.
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