DOI: S0100-7203(12)03400303 - volume 34 - Março 2012
Roseli Mieko Yamamoto Nomura, Letícia Vieira Paiva, Verbênia Nunes Costa, Adolfo Wenjaw Liao, Marcelo Zugaib
Introdução
O estado nutricional e o adequado ganho de peso materno são fatores importantes para o bom resultado da gravidez, bem como para a manutenção da saúde, a longo prazo, da mãe e da criança. A obesidade materna e o ganho de peso acima do recomendado aumentam os riscos para uma série de resultados adversos, tais como: diabetes gestacional, parto prolongado, pré-eclâmpsia, cesárea e depressão1-4. Para o recém-nascido, verifica-se maior morbidade neonatal e maior incidência de obesidade, sobrepeso e distúrbios metabólicos na infância e adolescência5-7. O ganho de peso materno abaixo das recomendações foi associado a maiores taxas de baixo peso ao nascer (<2.500 g) e recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG)8-10.
O crescimento fetal é influenciado positivamente pelo estado nutricional materno. As anormalidades nos padrões do crescimento fetal resultam em recém-nascidos grandes para a idade gestacional (GIG) ou PIG. Ambos apresentam maior risco de agravos na saúde, tais como: baixos índices de Apgar, aspiração de mecônio, convulsões, complicações respiratórias, hospitalização prolongada e sequelas a longo prazo, incluindo a obesidade, hipertensão arterial e síndrome metabólica11.
O estado nutricional é resultado do equilíbrio entre o consumo de nutrientes e o gasto energético do organismo para suprir as necessidades metabólicas. A obesidade materna associa-se a maior ganho de peso durante a gestação12. Os parâmetros adotados para a vigilância nutricional em gestantes são: índice de massa corporal (IMC) por semana gestacional e ganho de peso gestacional. Pela avaliação do IMC materno, é possível identificar gestantes em risco nutricional, quando classificadas como baixo peso, sobrepeso ou obesidade. Nessas condições, recomenda-se realizar uma orientação nutricional13.
A alteração de peso materno na gravidez pode ser considerada como indicador do balanço de energia ingerida e estado nutricional. Estudar a influência do ganho de peso e das mudanças do estado nutricional materno nos resultados da gravidez irá auxiliar na compreensão da relação estreita entre o estado nutricional materno e o crescimento fetal. A maioria dos estudos aborda análise de gestações de baixo risco ou sem morbidades associadas. É de grande interesse conhecer o papel do IMC materno em gestações de alto risco e sua associação com resultados perinatais adversos. O objetivo deste estudo foi analisar gestações de alto risco, buscando a influência do estado nutricional e do ganho de peso materno e do consumo energético no crescimento fetal.
Métodos
Este estudo prospectivo e transversal foi desenvolvido na Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo FM-USP, no período entre agosto de 2009 e agosto de 2010. O Protocolo de Pesquisa e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.
Foram convidadas a participar da pesquisa mulheres que tiveram o parto realizado na Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da FM-USP, com os seguintes critérios de inclusão: puérperas até o 5º dia, cuja gestação foi considerada de alto risco; idade materna maior ou igual a 18 anos; feto único e vivo no início do trabalho de parto; parto na instituição; peso e altura maternos aferidos no dia do parto. Foram caracterizadas como de alto risco as que apresentaram alguma intercorrência clínica ou obstétrica, complicando a gravidez. Foram identificadas as seguintes intercorrências: hipertensão arterial (34,8%); diabetes mellitus (15,8%); cardiopatia materna (15,2%); rotura prematura de membranas (11,0%), colagenoses (6,2%) e outras complicações (17,1%).
Os dados foram coletados por meio de entrevista aplicada pela pesquisadora executante, utilizando-se do protocolo previamente elaborado, contendo: dados da paciente, dados da internação, intercorrências obstétricas, diagnósticos clínicos, dados do parto e do recém-nascido. Foram pesquisadas nos prontuários da paciente as informações referentes às intercorrências clínicas e/ou obstétricas; tipo de parto (vaginal ou cesárea) e dados de idade gestacional no parto e peso do recém-nascido.
Para avaliação do consumo energético, foi aplicado o modelo de Questionário de Frequência de Consumo Alimentar (QFCA) validado por Ribeiro et al.14, desenvolvido para a população adulta. Por meio desse questionário, foi possível avaliar o consumo dietético das gestantes, bem como, analisar a ingestão calórica diária. Os dados sobre alimentos consumidos (em gramas) foram analisados pela sua composição nutricional, utilizando-se de tabelas de composição química de alimentos, que formam o software Nutwin (CIS EPM, versão 2.5 nº 2380).
O estado nutricional materno no final da gravidez foi avaliado pelo IMC, tendo como base a altura e o peso corporal da paciente, ambos aferidos na internação para o parto. Quando a internação ocorreu em período anterior à data do parto, foi utilizado o peso do dia do parto para o cálculo do IMC final. Foram utilizados os valores limites do IMC por semana gestacional da curva de Atalah Samur et al.15 para a classificação do estado nutricional materno final em: baixo peso, adequado, sobrepeso e obesidade. Para o cálculo do IMC pré-gestacional foi considerado o peso corporal da mulher antes da gravidez ou no seu início, até a 13ª semana, autorreferido ou anotado no cartão de pré-natal e classificado em baixo peso (IMC<18,5 kg/m2), adequado (18,524,9 kg/m2), sobrepeso (25,029,9 kg/m2) e obesidade (>30 kg/m2), segundo a recomendação do Institute of Medicine (IOM)16.
A idade gestacional foi calculada a partir da data da última menstruação (DUM), quando era compatível com a idade gestacional estimada pela ultrassonografia realizada, no máximo, até a vigésima semana de gestação. Nos casos em que não foi observada tal concordância, a idade gestacional foi calculada pelos dados da primeira ultrassonografia. O peso do recém-nascido, em gramas, aferido na sala de parto, foi comparado à curva de normalidade de Alexander et al.17, de forma que foram classificados como PIG os com o peso inferior ao 10º percentil da faixa correspondente, adequados para a idade gestacional (AIG) quando entre os percentis 10 e 90, e GIG quando acima do percentil 90.
Foram incluídas 374 gestantes, que constituíram 3 grupos de estudo, de acordo com a adequação do peso do recém-nascido: AIG (270 casos, 72,2%), PIG (91 casos, 24,3%) e GIG (13 casos, 3,5%). As características da população, nos grupos analisados, estão apresentadas na Tabela 1. Não se constatou diferença significativa na média da idade materna, na proporção de mulheres brancas, na proporção de nulíparas ou quanto ao tabagismo.
Os resultados foram analisados com o programa Medcalc, versão 11.5.1.0 (Medcalc Software, Bélgica). As variáveis categóricas foram analisadas descritivamente, calculando-se frequências absolutas e relativas. Para análise das variáveis contínuas, os resultados foram expressos em médias e desvios-padrão. Para a comparação entre proporções foi aplicado o teste de χ2, e, quando pertinente, o teste exato de Fisher. Foi utilizado o teste ANOVA para a comparação das médias entre os grupos, nas variáveis com distribuição normal, e o teste de Kruskal-Wallis para as variáveis de distribuição não normal. Foi utilizado o modelo de regressão logística múltipla para a identificação das variáveis independentes, associadas aos desfechos: recém-nascido PIG e GIG. Foi adotado como nível de significância o valor 0,05 (a=5%). Com isso, níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes (p<0,05).
Resultados
Entre as morbidades identificadas como complicações da gravidez, houve associação significativa entre o diagnóstico de diabetes mellitus e o nascimento de GIG (Tabela 1). A análise do estado nutricional materno pré-gestacional e no final da gravidez, e a associação aos desvios do crescimento fetal estão apresentadas na Tabela 2. Verifica-se que ambos os parâmetros associam-se com a ocorrência de recém-nascido PIG ou GIG. As mulheres com neonatos PIG apresentaram média significativamente menor do IMC pré-gestacional (23,5 kg/m2, p<0,001), bem como do IMC no final da gestação (27,7 kg/m2, p<0,001) e maior proporção de casos classificados como de baixo peso materno pelo IMC no final da gestação (25,3%, p<0,001). As mulheres com neonatos GIG apresentaram média significativamente maior do IMC pré-gestacional (29,1 kg/m2, p<0,001), do IMC no final da gestação (34,3 kg/m2, p<0,001) e maior proporção de sobrepeso (30,8%, p<0,02) e obesidade (38,5%, p=0,02) pela classificação do IMC pré-gestacional, e obesidade pelo IMC no final da gestação (53,8%, p<0,001). No entanto, o ganho de peso materno e o consumo de calorias na dieta materna não mostraram relação significativa com anormalidades do crescimento fetal (Tabela 2).
As variáveis foram estudadas para a predição da ocorrência de recém-nascido PIG e GIG por meio do modelo de regressão logística com seleção pelo procedimento stepwise. As seguintes variáveis foram incluídas no modelo: tabagismo, diagnóstico de hipertensão arterial, diabetes mellitus, ganho de peso materno, IMC pré-gestacional, IMC no final da gestação, classificação do estado nutricional materno pelo IMC pré-gestacional e classificação pelo IMC no final da gestação. Realizando-se a análise multivariada, as variáveis independentes que restaram no modelo final para predição do recém-nascido PIG foram: diagnóstico de hipertensão arterial (OR=2,6; IC95% 1,54,5, p<0,001) e IMC no final da gravidez (OR=0,9; IC95% 0,80,9, p<0,001). Com o presente modelo, constatou-se que 76,5% dos casos são corretamente classificados.
A análise multivariada para predição do recém-nascido GIG foi realizada incluindo-se as seguintes variáveis: tabagismo, diagnóstico de hipertensão arterial, diabetes mellitus, ganho de peso materno, IMC pré-gestacional, IMC no final da gestação, classificação do estado nutricional materno pelo IMC pré-gestacional e classificação pelo IMC no final da gestação. Foram identificadas como independentes as seguintes variáveis: diagnóstico de diabetes mellitus (OR=20,2; IC95% 5,376,8, p<0,001) e obesidade na classificação pelo IMC no final da gravidez (OR=3,6; IC95% 1,111,7, p=0,04), com o modelo classificando corretamente 96,5% dos casos.
Discussão
Esta pesquisa constatou que existe associação entre o estado nutricional materno e as anormalidades no crescimento fetal. Para a predição de neonato PIG, identificou-se como fatores independentes: o diagnóstico de hipertensão arterial e o valor do IMC no final da gravidez; enquanto, para a predição do neonato GIG, foram identificados como fatores independentes o diagnóstico de diabetes mellitus complicando a gravidez e o diagnóstico de obesidade pelo IMC no final da gestação.
Existem limitações que dificultam a avaliação do IMC durante a gravidez pela influência de fatores como: retenção de líquidos; o próprio crescimento uterino; formação de tecidos fetais e da placenta, e o volume de líquido amniótico. No entanto, o IMC final parece ser fator comum que influencia de forma independente no crescimento fetal. A obesidade no final da gravidez é fator de risco para o neonato GIG e o valor absoluto do IMC final exerce efeito protetor para a ocorrência de neonato PIG.
O controle do ganho de peso corporal durante a gestação é tão importante para a saúde materna quanto para o resultado do parto. Mantakas e Farrell18, analisando o resultado da gestação de nulíparas, observam que o maior IMC implica maior risco para cesarianas em obesas (RR=1,6; IC95%=1,41,7), quando comparadas com as de IMC normal. Esses autores também confirmam que o aumento do IMC materno durante a gravidez contribui de maneira negativa para os resultados perinatais, aumentando o risco de recém-nascido macrossômico (>4000 g), distocia de ombros e de óbito fetal. No presente estudo, não se constatou associação do tipo de parto à adequação do peso do recém-nascido. Pelo fato de a população estudada ser constituída apenas de gestantes de alto risco, é elevada a taxa de cesáreas, dificultando verificar a associação do crescimento fetal com o tipo de parto.
A classificação do IMC pelo peso pré-gestacional é proposto pelo IOM16 para a determinação do estado nutricional materno e, a partir desse parâmetro, são estabelecidas as recomendações para o ganho de peso na gravidez. Entretanto, sabe-se que as gestantes podem mudar de classificação nutricional e, para melhor avaliação durante a gestação, Atalah Samur et al.15 desenvolvem instrumento baseado no IMC ajustado para a idade gestacional. Esse método de avaliação antropométrica abrange aplicação mais universal, podendo representar um método mais satisfatório de estimativa, permitindo a identificação de mudança de estado nutricional no decorrer da gravidez. Pela curva de Atalah Samur et al.15, o peso da gestante é acompanhado durante o seguimento pré-natal, e intervenções nutricionais podem ser propostas mediante a verificação de tendências crescentes ou decrescentes da curva da gestante.
O metabolismo basal aumenta de forma importante durante a gravidez, para que não ocorra competição biológica entre a mãe e o feto, que poderia promover comprometimento da saúde fetal. Dessa forma, se torna necessário maior quantidade de energia e nutrientes. No primeiro trimestre, não há necessidade de aumentar aporte calórico, mas a alimentação deve ser equilibrada. Durante o segundo trimestre, recomenda-se o aumento de consumo dietético de energia em apenas 340 calorias por dia e, no terceiro, de 450 calorias por dia19. De acordo com IOM16, a ingestão recomendada de energia é de 2.403 calorias para o primeiro trimestre, 2.743 calorias para o segundo, e 2.855 calorias para o terceiro trimestre. Desses valores, devem ser subtraídas 7 calorias para cada ano de idade acima de 19 anos. No Brasil, estudo realizado em Porto Alegre com gestantes, verificou média de consumo dietético de 2.776 calorias/dia20. No Rio de Janeiro com 407 gestantes, os autores verificam média do consumo de 3.027 calorias21. No presente estudo, constataram-se menores valores de consumo energético, e esses parâmetros não mostraram associação significativa com o crescimento fetal. Pelo fato de esta casuística abordar especificamente gestantes de alto risco, com diferentes patologias, acompanhadas no contexto de suas intercorrências, é esperado que o perfil de consumo dietético sofra influências, resultando em valores relativamente inferiores aos apontados nos demais artigos da literatura.
A longo prazo, recém-nascidos GIG de mães obesas ou diabéticas tem predisposição para o desenvolvimento de obesidade infantil e síndrome metabólica na vida adulta22. Nos estudo de Bhattacharya et al.23 verifica-se que mulheres com obesidade mórbida têm maior risco de terem filhos com peso ao nascer >4000 g (OR=2,1; IC95% 1,33,2). E a pesquisa HAPO24, estudo internacional, multicêntrico e epidemiológico realizado em 15 centros de 9 países, conclui que o IMC materno elevado, independente da alteração glicêmica, está fortemente associado a maior frequência de complicações relacionadas ao excessivo crescimento fetal e pré-eclâmpsia. Dessa forma, quanto ao fator de classificação de recém-nascidos GIG, no presente estudo, constatou-se maior associação à obesidade e ao diagnóstico de diabetes, visto na análise de regressão logística.
O presente estudo permitiu concluir que o estado nutricional materno no final da gravidez de alto risco está associado de forma independente ao crescimento fetal, sendo o IMC materno no final da gestação um fator protetor para o neonato PIG e a classificação como obesidade um fator de risco para o neonato GIG. A existência de determinadas patologias influenciam de forma independente no crescimento fetal: a hipertensão arterial associa-se ao neonato PIG e a diabetes mellitus ao GIG. Isso demonstra a necessidade de acompanhamento mais eficiente de ganho de peso na gestação de alto risco, com o objetivo de minimizar as anormalidades no crescimento fetal.
Agradecimentos
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo FAPESP pelo auxílio recebido (bolsa de mestrado).
Recebido 23/12/2011
Aceito com modificações 16/01/2012
Trabalho realizado na Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP São Paulo (SP), Brasil.
Conflito de interesses: não há.