DOI: S0100-7203(13)03501100007 - volume 35 - Novembro 2013
José Mauro Madi, Jonatas Deon, Renato Luís Rombaldi, Breno Fauth de Araújo, Marcelo Costamilan Rombaldi, Matheus Bennemann dos Santos
Introdução
Historicamente, a cesárea surgiu como recurso para salvar a vida do concepto ou da mãe. Até o fim do século XIX, as estatísticas mundiais mostravam uma sobrevida materna à operação cesariana (OC) que não ultrapassava 50%1. A partir do início da segunda metade daquele século, as técnicas cirúrgicas e de suporte clínico evoluíram e passaram a influenciar de forma significativa os resultados maternos e perinatais, originando rápido aumento no número de indicações de parto abdominal1. Assim, durante muitos anos, a população em geral e mesmo a própria classe médica considerou a OC como a forma mais segura de nascimento1-3. Com base nessa concepção, no Brasil, as taxas de OC começaram a apresentar crescimento vertiginoso. Ainda que a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconize como ideal uma taxa de OC inferior a 15%, no Brasil, no ano de 2010, segundo dados fornecidos pelo Ministério da Saúde, elas alcançaram níveis superiores a 52%, sendo 82% na rede privada e 37% na rede pública2. Ressalte-se que em países desenvolvidos esses índices giram em torno de 15 a 30%, a exemplo dos Estados Unidos (26%), do Canadá (23%) e da Suécia (16%). Apesar dessas taxas se aproximarem dos valores estimados pela OMS, ao longo dos anos elas também vêm aumentando gradativamente1.
Instituições governamentais de todo o mundo vêm buscando a redução na taxa de OC2. O Ministério da Saúde brasileiro vem tentando implementar taxas inferiores a 25%2. Para que se alcance essa redução, é necessário que além de diminuir efetivamente o número de operações cesarianas em primigestas, se acabe com o aforismo "uma vez cesariana, sempre cesariana". Assim, o parto vaginal após uma cesariana prévia (PVPC) torna-se uma alternativa factível e relativamente segura para que se alcancem menores taxas de parto abdominal3.
No mundo, as taxas de sucesso do PVPC variam de 60 a 80%, caso as gestantes sejam submetidas ao trabalho de parto4. Em pesquisa realizada no Brasil, foi observada taxa de PVPC de 57%5. Nos Estados Unidos, observou-se que após o Consenso Nacional (1981) sobre o parto cesáreo, no ano de 1996, as taxas de PVPC aumentaram de 3 para 28,3%6. Apesar de a literatura relatar taxas de sucesso de aproximadamente 70% e de complicação inferiores a 1%, as preocupações com a segurança da paciente e com os aspectos jurídicos relacionados à responsabilidade médica originaram políticas mais restritivas e diminuição nas taxas de PVPC6. Em 2010, Gregory et al.6 referiram taxa de 8,5% de PVPC. Esta taxa foi atingida considerando-se todas as faixas etárias e grupos étnicos, e foram atribuídas à preocupação com a segurança da paciente e à responsabilidade médica.
Embora seja um procedimento de execução relativamente simples, a OC apresenta riscos, sobretudo quando realizada de forma repetitiva. O risco de morte materna é superior7, bem como a ocorrência de infecção, quadros hemorrágicos8, acidentes anestésicos9, histerectomia pós-parto10, ruptura uterina7,11, que tornam a morbidade materna relativamente mais acentuada do que no parto vaginal12. Complicações tardias, principalmente as relacionadas à placenta prévia e os graus variados de acretismo, estão diretamente relacionadas ao antecedente de cesárea13,14.
Com relação ao feto, embora a OC deva ser proposta em condições emergenciais, quando realizada de forma eletiva e sem indicação precisa pode originar risco aumentado de prematuridade iatrogênica e desconforto respiratório neonatal11,15. É citado que recém-nascidos (RN) a cujas mães foi permitido o trabalho de parto, apresentaram um maior risco de índice de Apgar inferior a sete no 5º minuto e óbito fetal16, parto vaginal ultimado com o auxílio do fórceps17, maior risco de comprometimento neurológico e motor dos membros superiores, causado, respectivamente, pelomaior risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica perinatal e lesão do plexo braquial18, aumento da taxa de ventilação com máscara e intubação19 e líquido amniótico meconial19. Estes riscos foram considerados menos frequentes e menos graves quando da cesariana eletiva, ainda que relacionados a curto prazo a morbidades respiratórias e a maior risco de ventilação com máscara e intubação11, e a longo prazo, a risco aumentado de desenvolvimento de asma20.
Assim, a busca de respostas para essa relevante questão clínica, aliada à falta de informações em nosso meio e a escassez de ensaios clínicos randomizados, foram justificativas suficientes para que se encetasse um estudo que avaliasse o impacto do parto vaginal, após uma cesárea prévia, sobre os resultados perinatais.
Métodos
Trata-se de estudo do tipo caso-controle, com seleção de casos incidentes e controles consecutivos, no qual foram analisadas variáveis maternas e perinatais, todas as pacientes foram atendidas no período de março/1998 a dezembro/2008 no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral de Caxias do Sul (HGCS). No período citado ocorreram 15.450 nascimentos, sendo que 1.100 (7,1%) deles estiveram relacionados a gestantes secundigestas com parto cesáreo anterior. Desses, 502 (45,6%) ocorreram via vaginal (PVPC) e 598 (54,4%) por via abdominal (PCPC). Para fins de pesquisa, do grupo PVPC foram excluídas 127 parturientes devido à inconclusividade dos prontuários e adaptação da amostra aos critérios de inclusão. Logo, foram incluídas no estudo 375 gestantes com PVPC e pareadas a 375 gestantes com PCPC que apresentavam as mesmas características clínicas, cujo trabalho de parto havia sido deflagrado, e selecionadas imediatamente após o caso de PVPC, mas diferindo tão somente quanto à via de parto.
Foram considerados critérios de inclusão: gestantes secundigestas que tenham dado à luz por meio de OC na gestação anterior, e que, na segunda gravidez, o tenham feito via transpélvica; gestação única e de termo; feto em apresentação cefálica, sem malformação congênita; ausência de placenta prévia ou qualquer tipo de sangramento de terceiro trimestre gestacional. Os critérios de exclusão no Grupo Controle diferiram pelo fato de o parto ter ocorrido via cesariana.
Foram analisadas as seguintes variáveis maternas: idade (em anos completos); etnia (caucasiana e afrodescendente); realização de pré-natal (número de consultas >6 consultas) e número médio de consultas de pré-natal; intervalo interpartal (meses); tempo médio de trabalho de parto (em minutos); tempo de ruptura prematura da membrana amniótica (ruprema), em minutos, diagnosticada por exame especular, cristalização do muco cervical e presença de células orangiofílicas na cavidade vaginal; presença de mecônio, em qualquer quantidade, no líquido amniótico durante o trabalho de parto; indicação dos partos cesáreos; complicações durante o parto (hemorrágicas e ruptura uterina) e uso do fórceps no período expulsivo.
As variáveis neonatais avaliadas foram: peso ao nascer (gramas); índice de Apgar no 1º e 5º minutos; necessidade de internação em ambiente de intensivismo neonatal (taquipneia transitória, disfunção respiratória, anoxia, aspiração de mecônio e sepse); tempo de internação em ambiente de intensivismo neonatal (em dias); adequação do peso fetal (pequeno, adequado e grande para a idade gestacional); ocorrência de mortalidade neonatal precoce (inferior a sete dias); e tocotraumatismo fetal (conforme a classificação de gravidade: Muito leve - hemorragia conjuntival; Tipo I ou leve - lesão de pele, ferimento contusos de partes moles, bossa serossanguínea, fratura de clavícula; Tipo II ou moderado - parestesia braquial, parestesia facial, cefalohematomas; Tipo III ou grave - anoxia).
Para fins estatísticos foram utilizadas médias, desvios padrão, teste t de Student e teste de Wilcoxon-Mann-Whitney para variáveis numéricas, qui-quadrado (χ2) para dados paramétricos e estimativa de risco pelo Odds Ratio (OR) com intervalo de confiança de 95% (IC95%). A análise estatística foi realizada com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago (IL) USA) versão 17.0. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UCS.
Resultados
No estudo, a taxa de partos vaginais após uma cesárea prévia foi de 45,6%, sendo que 20 deles (5,3%) foram ultimados com o fórceps. Na amostra inicial de 15.450 nascimentos, o fórceps foi usado em 322 gestantes (2,1%).
As principais indicações de partos cesáreos no grupo PVPC relacionaram-se à falha de indução (n=6; 20,7%), desproporção fetopélvica (n=5; 17,3%), estado fetal não assegurado no período intraparto (n=5; 17,3%) e tempo de ruptura prematura da membrana amniótica superior a 12h (n=4; 13,8%).
O peso médio dos recém-nascidos nos grupos PVPC e PCPC foi de 3.279 e 3.323 g, respectivamente.
A análise das variáveis maternas (Tabela 1) evidenciou associação significante entre PVPC e as variáveis idade materna inferior a 19 anos [n=75 (20%) versus n=28 (7,4%); p<0,01; OR 3,1 (1,9-5,0)], etnia caucasiana [n=315 (84%) versus n=291 (77,6%); (p<0,05); OR 1,5 (1,0-2,2)]; e número médio de consultas de pré-natal (6,6 versus 7,5; p<0,001). As variáveis atendimento no pré-natal e história prévia de natimorto não se associaram à via de parto.
O estudo das variáveis trabalho de parto e parto (Tabela 2) evidenciou associação significante entre o grupo PVPC e o tempo de ruprema (p<0,01) e tempo de trabalho de parto inferior a 12h (p<0,04). Ainda que no grupo PVPC houvesse sido identificado um maior tempo de trabalho de parto, não foi observada maior incidência de mecônio. Apenas um caso de ruptura uterina foi observado no grupo PVPC.
O estudo das variáveis neonatais (Tabela 3) evidenciou uma associação entre PVPC e as variáveis índice de Apgar inferior a sete no 5º minuto [n=12 (3,2%) versus n=4 (1%); p<0,05); OR 3,1 (1,9-11,4)] e tocotraumatismo fetal [n=32 (8,5%) versus n=3 (0,8%); p<0,01; OR 11,6 (3,4-48,1)], mais especificamente a anoxia [n=10 (2,7%) versus n=1 (0,3%); (p<0,006); OR 10,3 (1,4-215,1), lesões de pele (n=2 versus n=1), bossa serossanguínea (n=4 versus n=1), a fratura de clavícula (n=11 versus n=0) e o cefalohematoma (n=5 versus n=0).
Os recém-nascidos do grupo PCPC necessitaram com mais frequência dos cuidados intensivos neonatais, em virtude de terem apresentado maior ocorrência de taquipneia transitória (n=6 versus n=1), disfunções respiratórias inespecíficas (n=8 versus n=2) e sepse (n=4 versus n=2). Este grupo apresentou maior tempo de internação na UTIN (média de 14,2 dias).
Discussão
Ao analisarmos os aspectos relacionados à variável idade materna, dois estudos merecem citação: o de Yokoi et al.21 no Japão, e o de Tan et al.22 na Malásia, que, ao estudarem as taxas de PVPC, não identificaram associação entre a idade materna e os demais resultados. No nosso estudo, gestantes adolescentes apresentaram taxas de PVPC, resultado semelhante ao citado por Pires et al.23. O fato das parturientes mais jovens apresentarem menor incidência de comorbidades durante a gestação pode estar relacionado à maior frequência com que são submetidas à prova de trabalho de parto. A forte associação entre as gestantes mais idosas e as síndromes hipertensivas e outras doenças crônicas com percentual aumentado de cesarianas é reiteradamente citada na literatura concernente4,6,9,24,25.
Segundo Matias et al.26, gestantes mais jovens, com fetos não macrossômicos, em apresentação cefálica e sem rotura prematura da membrana amniótica, que se apresentaram em trabalho de parto espontâneo e sem sinais de comprometimento da vitalidade fetal, apresentaram melhor evolução do trabalho de parto e parto. No nosso estudo, o achado de maior percentual de cesarianas à medida que aumenta a idade da gestante, esteve relacionada a maior frequência de comorbidades, dentre as quais sobressaíram as síndromes hipertensivas e diabéticas.
Ainda que o fato seja aparentemente desprovido de importância clínica, as gestantes de etnia caucasiana apresentaram associação significante com PVPC. De forma contrária, Creaney et al.27, em estudo que incluiu 202 mulheres, observaram uma maior taxa de cesariana em parturientes não caucasianas. Neste estudo, foi observada taxa de sucesso de 55,4% de PVPC versus 68,1% de PCPC.
Apesar do intervalo interpartal superior a 60 meses ocorrer com maior frequência no grupo PCPC, esse dado considerado de forma isolada não deve ser interpretado de forma conclusiva e não justifica a escolha para PCPC como a melhor alternativa para o parto. Provavelmente a repetição da via de parto estivesse relacionada a outros fatores não elucidados neste estudo, e que deverão ser avaliados em futuras pesquisas. Resultado semelhante foi sugerido em outro estudo26 que descreveu uma taxa de intervalo interpartal superior a 60 meses, de 20,6% para o grupo de pacientes submetidas ao parto cesariana, e de 18% nas pacientes submetidas ao parto transpélvico.
Pádua et al.24, estudando os fatores relacionados com a realização de cesáreas em hospitais do Brasil, encontraram uma relação significativa entre parto cesáreo e maior número de consultas de pré-natal em relação ao parto vaginal. Esses autores sugeriram que a associação entre maior número de consultas de pré-natal e maior percentagem de cesariana, paradoxal à primeira vista, pode ser explicado pelo fato de gestantes com comorbidades como hipertensão e outras doenças crônicas, estarem predispostas ao parto cesáreo e se consultarem com maior frequência. Portanto, são os problemas de saúde das gestantes que provocam o maior número de consultas e determinam a maior frequência de cesarianas. Quando avaliadas as variáveis relacionadas às complicações clínicas observadas no pré-natal de pacientes secundigestas com cesárea em gestação anterior, pode-se observar um aumento dos índices de parto operatório, fundamentalmente em virtude do diagnóstico pré-natal do crescimento intrauterino restrito fetal, hipertensão arterial sistêmica e diabetes gestacional ou prévio à gestação. Essas observações também foram sugeridas por outros autores26,28,29 que referiram aumento da taxa de cesariana eletiva em pacientes com cesariana anterior quando as mesmas apresentam hipertensão e diabetes. No nosso estudo, como as pacientes que foram incluídas no grupo PCPC não apresentaram qualquer tipo de intercorrência clínica no decurso da gestação, o parto cesáreo de repetição foi realizado por complicações identificadas durante o trabalho de parto (falha de indução, desproporção fetopélvica, tempo de ruprema superior a 12h e estado fetal não assegurado).
Pode-se observar também que, no grupo PVPC, a duração da média do trabalho de parto foi mais prolongada, caracterizando uma maior persistência do médico assistente em obter o parto via transpélvica (305 minutos versus 254 minutos). Este dado é confirmado pela observação de maior taxa de partos vaginais auxiliados pelo fórceps, maior taxa de tocotraumatismos, mais casos de índice de Apgar inferior a sete no 5º minuto e anoxia.
Pacientes com PVPC e que apresentaram ruprema por mais de 12h foram submetidas a mais cesarianas, dado semelhante ao divulgado em outro estudo26. A indicação do parto operatório tende a crescer com o aumento do período de latência e com a idade gestacional vigente. O temor relacionado ao uso de ocitócicos nesse tipo de gestante favorece a indicação da via alta. A taxa de PC não foi maior no grupo de pacientes que apresentaram líquido meconial, ao contrário do evidenciado em outro estudo26.
No nosso estudo, de maneira semelhante aos resultados observados na literatura7, foi encontrada uma associação estatisticamente significante entre PVPC e a ocorrência de tocotraumatismo fetal do tipo I [lesão de pele (n=2; 0,5%) e fratura de clavícula (n=11; 2,9%)], do tipo II [cefalohematoma (n=5; 1,3%)] e do tipo III [anoxia (n=10; 2,7%)]. A grande maioria dos casos citados esteve relacionada a RN com peso superior a 3.500 g e a duração do trabalho de parto superior a 12h. Todos tiveram boa evolução neonatal. No estudo de Guise et al.7, os autores observaram um aumento do risco de ruptura uterina dez vezes superior ao das pacientes que foram submetidas à cesárea eletiva de repetição, bem como maior número de complicações hemorrágicas. No nosso estudo, somente um caso de ruptura uterina foi identificado no grupo PVPC.
A análise dos aspectos relacionados à adequação do peso fetal mostrou aumento do número de cesáreas no grupo PCPC em virtude da via alta ter sido indicada em RN pequenos para a idade gestacional (n=14; 3,7%) e grandes para a idade gestacional (n=94; 25,1%). O diagnóstico prévio desses fatores parece ter colaborado no êxito do PVPC7,29. O peso médio dos RN estudados foi praticamente idêntico entre os dois grupos analisados (3.279 versus 3.323 g), semelhante ao estudo de Tanet et al.22.
Na avaliação do RN imediatamente após o nascimento foi observado, em alguns estudos, associação entre PVPC e índice de Apgar inferior a sete no 5ºminuto de vida (p<0,05), o que não foi observado em outros estudos. Esse achado não pode ser corroborado nos dados da literatura compilada7,22. A maior duração do trabalho de parto, bem como os casos de tocotraumatismos fetais, podem ter interferido nesse resultado. Conforme citado na literatura, no nosso estudo, em comparação com o grupo PCPC, o PVPC não se associou à necessidade de admissão em ambiente de intensivismo neonatal, tampouco à taxa de neomortalidade7,22. Os casos de óbito neonatal estiveram relacionados à aspiração de mecônio, anoxia grave e sepse. Os RN do grupo PCPC que necessitaram de tratamento de intensivismo relacionaram-se a cesáreas realizadas por alteração da vitalidade fetal intraparto e amniorrexe por mais de 12h, o que originou quatro casos (1,1%) de sepse e um caso de aspiração de mecônio (1,1%). Disfunções respiratórias e taquipneias transitórias (n=14; 3,7%) foram observadas no grupo PCPC, a despeito das gestantes serem todas de termo e estarem em trabalho de parto.
Pode-se concluir que a taxa de PVPC foi de 45,6%. O parto vaginal após cesariana prévia apresentou impacto sobre o índice de Apgar no 5º minuto e sobre as taxas de tocotraumatismo e anoxia, originando maior tempo de internação na unidade de tratamento intensivo neonatal. Entretanto, a taxa de mortalidade perinatal foi semelhante ao grupo PCPC.
A chance do PVPC relacionou-se a aumento da morbidade neonatal. Serão necessários mais estudos para elaborar estratégias que visem melhores resultados perinatais e critérios de seleção de pacientes mais adequados, bem como formas de auxílio aos profissionais para que estes possam melhor orientar suas pacientes na escolha da via de parto mais adequada.
Recebido: 08/05/2013
Aceito com modificações: 31/10/2013
Conflito de interesses: não há.
Trabalho realizado no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral de Caxias do Sul, Universidade de Caxias do Sul - UCS - Caxias do Sul (RS), Brasil.